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代表者のお名前：
（漢字）
性別：
女性
男性
（ローマ字）
Eメールアドレス：
代表者ご住所：
〒
代表者電話番号 （任意） ：
（ご自宅）
（携帯）
バリ島到着日：
（日／月／年 記入例：22/10/2006）
日本帰国日：
（日／月／年 記入例：22/10/2006）
日本ご出発地：
（Tokyo、Osaka、Jakarta, など）
ご利用航空会社：
（JAL、GA, など）
ご宿泊ホテル名：
（地区名）
（ヌサドゥア地区、クタ地区など）
ご宿泊ホテルの電話番号：
ご希望メニュー：
オリジナル・ジンバラン・マッサージ
フット・リフレクソロジー
ラ ' ヴィ・イデアル・マッサージ
ラ ' ヴィ・オリジナル・マッサージ
ラ ' ヴィ・パッケージ A
ラ ' ヴィ・パッケージ B
ラ ' ヴィ・パッケージ C
人数：
名様
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人数：
名様
第１希望日：
（日／月／年 記入例：22/10/2006）
第１希望時刻：
（ 記入例：PM 6:00、18:00など）
第2希望日：
（日／月／年 記入例：22/10/2006）
第2希望時刻：
（ 記入例：PM 6:00、18:00など）
ご同伴者お名前：
1.
2.
3.
4.
お問い合わせ、ご質問：
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